Ejemplos de historias clínicas

22 febrero, 2016

Cuando uno se siente mal o experimenta un síntoma que lo obliga a acudir al médico en busca de un diagnóstico que haga posible el desarrollo de un tratamiento para solucionar el problema de salud, al llegar al consultorio el profesional hace desde cero o nutre con más información, según cada caso, la historia clínica.

historia clinicaLa historia clínica, una documentación que puede confeccionarse a mano sobre fichas o papeles o estar digitalizada y conservada en archivos informáticos, permite saber al instante las patologías que a lo largo de su vida ha tenido el paciente, así como las eventuales intervenciones quirúrgicas a las que se ha sometido, la medicación que toma o que ha tomado, etc.

Cada vez que se cambia de médico, es común que se confeccione una nueva historia clínica. En ella, además de los datos personales (nombre y apellido, fecha de nacimiento, estado civil, profesión, dirección, teléfono de contacto, tipo y factor sanguíneo), figuran referencias sobre estudios solicitados con sus correspondientes resultados, enfermedades previas, fechas y motivos de las cirugías que atravesó la persona y antecedentes familiares que sean relevantes para saber riesgos a considerar, entre otras informaciones. Cuando el profesional de la salud accede a este documento puede ofrecerle al paciente la mejor atención posible, sabiendo las precauciones a tomar para no exponerlo a consecuencias indeseadas ni agravar su estado.

Por ejemplo: una mujer de 44 años, casada y madre de dos hijos acude al médico por dolores agudos en el vientre y fiebre, entre otros malestares. Al consultar la historia clínica de esta paciente, advierte que ha sido operada en su juventud por apendicitis, así que descartando esta posibilidad le ordena una serie de estudios (ecografía, análisis de sangre y orina) para, en base a los resultados, llegar al diagnóstico correcto.